En vårdpersonal som lägger en stöttande hand på ett barns arm i en omtänksam gest

Endometrios

Endometrios drabbar var tionde person med livmoder och i Sverige beräknas idag 250 000 personer lida av endometrios. Av alla drabbade insjuknar 38% före 15 års ålder och 70% innan de fyllt 20 år. Uppskattningsvis beräknas cirka 50 000 personer i Sverige i åldern 13 - 23 år ha endometrios idag. Snittålder vid diagnos är idag 37 år. Endometrios är inte endast en kvinnosjukdom, den drabbar i stor utsträckning också barn och ungdomar.

Barnendometrios.se är en satsning i syfte att öka kunskapen om att även barn och tonåringar insjuknar i endometrios. Alla inom elevhälsan, på ungdomsmottagningar och inom sjukvård ska ha aktuell kunskap om symptom och behandling av sjukdomen. Målet är tidig upptäckt och tidiga vårdinsatser.

 

Sjukdomsbeskrivning

Endometrios definieras klassiskt som en kronisk gynekologisk sjukdom som kännetecknas av endometrieliknande vävnad utanför livmodern och har bland annat ansetts uppstå via retrograd menstruation. Denna beskrivning är dock föråldrad och återspeglar inte längre sjukdomens verkliga omfattning och manifestationer. Det finns flera teorier om sjukdomens uppkomst, men klart är att genetiska-, anatomiska- och miljöfaktorer alla spelar roll för dess uppkomst. Immunförsvaret spelar en viktig roll, på vilket sätt är till stora delar fortfarande okänt, men allt fler studier om dessa faktorers betydelse pågår och har presenteras de senaste åren. Det finns studier som talar för att ärftlighet, anatomiska avvikelser med utflödeshinder samt tidig menarche kan utgöra riskfaktorer för utveckling av endometrios.

Endometrios är en kronisk progressiv inflammatorisk östrogenberoende systemsjukdom snarare än en sjukdom som övervägande påverkar bäckenet. Den leder bland annat till en systemisk inflammation, den påverkar metabolismen i lever, fettvävnad, nervsystemet både centralt och perifert samt förändrar genuttrycket. Den kliniska presentationen är därför varierad, förekomsten av bäckenskador är heterogen och kunskaperna om sjukdomens manifestationer utanför det kvinnliga reproduktionsorganen är fortfarande bristfälligt förstådda.

Endometrios är en vanlig sjukdom som drabbar 5 – 10 % av alla kvinnor i reproduktiv ålder. Den bör ses som ett folkhälsoproblem som har en stor inverkan på livskvalitet. Sjukdomen innebär en betydande ekonomisk börda både för individen och samhället. Men trots att den är vanlig fördröjs ofta diagnos med flera år, feldiagnostik är vanlig och behandling med effektiv terapi fördröjs därför ofta. Identifiering och snabb behandling av endometrios är väsentliga för att minska sjukdomens ofta progressiva förlopp och underlättas av noggrann klinisk diagnos.

I ljuset av de avsevärda framstegen med diagnostisk bildbehandling (till exempel transvaginalt ultraljud och MRT), bör explorativ laparoskopi inte längre användas för att diagnostisera endometrioslesioner. I stället bör diagnosen endometrios baseras på en strukturerad process som innefattar en kombination av patientintervjuer, klinisk undersökning och bildbehandling.

Medicinsk behandling är det första linjens terapeutiska alternativet för patienter med bäckensmärta och ingen önskan om omedelbar graviditet. Modern endometriosvård bör individualiseras med ett patientcentrerat, multimodalt och tvärvetenskapligt integrerat tillvägagångssätt. Detta gäller även barn och unga med svår menstruationssmärta, även om diagnosen endometrios inte är säkerställd.

 

Menstruationscykeln 

En menstruationscykel är en period från början av en menstruationsblödning till början av en ny menstruationsblödning. Medelåldern för första menstruation är i Sverige 12,7 år och ärftlighet påverkar både debut och pubertet. De som inte har fått menstruation vid 16 års ålder bör utredas för detta. Menstruationscykelns längd varierar, normalt är den mellan 21 och 45 dagar hos barn. Menstruationen är beroende av kroppsvikt, cirka 17% kroppsfett behövs för att menstruationen ska starta och 22% kroppsfett krävs ​för att upprätthålla den. Det är vanligt med oregelbundna menstruationer, intervallet mellan första menstruation och regelbundna menstruationer är i genomsnitt 14 månader. ​

 

Menstruationscykeln uppdelad i faser:

   1. Follikelfas, cirka 14 dagar​

   2. Ovulationsfas

   3. Lutealfas

 

 

Menscykeln Diagram SV

 

 

Menstruationscykeln uppdelad i veckor:

Vecka 1 (dag 1 – 7) 

Det är vanligt med menssmärta under de första dagarna av blödningar, likaså att känna sig trött, nervös eller lättirriterad samt att brösten kan kännas tunga och/eller ömma. Menstruationen kan hålla på i allt från 3 till 8 dagar.

Vecka 2 (dag 8 – 14)

Nu är blödningarna över och nivån av hormonet östrogen stiger. Ägglossning sker under denna period och kan vara smärtsamt under någon dag. En liten blödning kan förekomma vid ägglossning.

Vecka 3 (dag 15 – 21) 

Östrogennivån sjunker och det är vanligt att känna sig trött. Stigande nivåer av hormonet progesteron kan leda till nedstämdhet och orostankar, så kallad PMS (PMS / PMDS på 1177.se). Vid slutet av veckan stiger hormonnivåerna och planar sedan ut vilket ofta leder till bättre mående.  

Vecka 4 (dag 22 – 28)

Nu minskar östrogennivåerna rejält, vilket kan störa sömn och leda till fortsatt nedstämdhet. Humöret brukar bli bättre när menstruationen kommer igång igen.

 

Behandlingsrekommendationer

Inledning

Behandlingen av endometrios består ofta av flera delar och syftar till att minska smärta, öka livskvalitet och eventuellt hämma utvecklingen av nya endometrioshärdar. I dagsläget finns ingen botande behandling. När man behandlar barn och unga ska beaktas att kroppen utvecklas snabbt vilket kräver tätare uppföljning för att bedöma behovet av dosjusteringar/byte av terapi.

Det är viktigt att behandling av menstruationssmärta påbörjas skyndsamt, oavsett om diagnosen endometrios är säkerställd eller ej då behandlingen i dagsläget är densamma. Väntar man med behandling finns det risk att besvären övergår i mer kroniska smärtor.

Då diagnosen endometrios är svår att ställa på barn och unga med objektiva metoder gäller till stora delar samma rekommendationer vid behandling av svår menstruationssmärta, oavsett om diagnosen endometrios är fastställd eller ej.

 

Fyrklövern

Fyrklövern är en enkel minnesregel med 4 olika symtom som alltid bör diskuteras när barn och unga söker för menssmärtor. För utförlig beskrivning av dessa punkter, se nedan under avsnittet ”Anamnes”.

  • Menstruationssmärtor
  • Tarmbesvär
  • Urinvägsbesvär
  • Djup samlagssmärta

 

Hormonbehandling är i dagsläget den primära behandlingen tillsammans med fulldos COX-hämmare och paracetamol vid smärtgenombrott. Det finns ingen åldersgräns när det gäller hormonbehandling, vilket är viktigt att även informera oroliga vårdnadshavare om.

Inte sällan krävs en kombination av hormonbehandling, smärtbehandling, fysioterapi, psykologisk behandling samt i vissa fall kirurgi.

Dessa behandlingsrekommendationer är i första hand hämtade från Endometrios-ARG:s (arbets-och referensgrupp för endometrios inom SFOG, Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi) nationella råd för vård vid endometrios. På SFOG:s hemsida finns mer utförlig information kring behandling av endometrios. Del 15 i dessa råd avhandlar specifikt svår menstruationssmärta och endometrios hos barn och unga. Endometrios| SFOG

 

Diagnostik av endometrios hos barn och unga

Den genomsnittliga tiden från symtom till diagnos är ca 7 år för kvinnor, men har visats vara ännu längre för de cirka två tredjedelar som får sina första symtom som barn. Studier visar också att barn och unga, i jämförelse med vuxna, i högre grad upplever att de inte blir tagna på allvar i vården och i högre grad fått höra att ingenting var fel.

Det ligger därför ett stort ansvar på alla inom hälso- och sjukvården som träffar barn och unga med menstruationssmärtor och andra symtom att ta symtomen de beskriver på allvar.

Anamnes

Första steget i utredning och diagnostisering av endometrios är att ta en grundlig och utförlig anamnes då varken kvalificerat ultraljud, MR eller diagnostisk laparaskopi är tillräckligt känsliga metoder för att säkert ställa diagnosen hos barn.

Barn och unga kan ha svårare att sätta ord på sina besvär och det är viktigt att vara tydlig och använda sig av ett språk anpassat för barnets ålder. Öppna frågor är viktiga men behöver också följas upp med mer specifika frågor om symtom.

 

Fyrklövern är fyra punkter som alltid bör tas upp med den som söker för menstruationssmärta:

  • Menstruationssmärtor: Har du svår menstruationssmärta som påverkar ditt dagliga liv? Smärta vid ägglossning?
  • Tarmbesvär: Är du ofta förstoppad, ibland avlöst av diarré? Har du ibland smärta vid tarmtömning?
  • Urinvägsbesvär: Måste du kissa ofta? Har du besvär med trängningar, svårt att komma i gång när du ska kissa? Har du ibland ont när du kissar?
  • Djup samlagssmärta: Har du djup samlagssmärta?

Exempel på viktiga punkter att ta upp i anamnesen:

  • Menstruationssmärtans duration, karaktär, intensitet. Ovulationssmärta
  • Kronisk bäckensmärta (> 6 månaders smärta utan cyklicitet)
  • Tarmbesvär såsom förstoppning, diarré, smärta vid tarmtömning, blod i avföringen
  • Urinvägsbesvär såsom trängningar, dysuri, pollakisuri, nokturi och igångsättningssvårigheter
  • Djupa samlagssmärtor och/eller smärta vid användande av tampong
  • Sömnstörningar, trötthet
  • Skolfrånvaro
  • Illamående, kräkning
  • Samsjuklighet: genomförda utredningar av annan sjukvårdsinstans på grund av misstanke om till exempel IBS (irritable bowel syndrome), kronisk cystit, migrän, EDS (Ehler-Danlos syndrom), astma, allergi, glutenallergi/intolerans, laktosintolerans, nedstämdhet, ångest, och depression

Ungdomstiden är en omvälvande tid som präglas både av de biologiska förändringarna i kroppen, identitetssökande och förändringarna i omgivningen där man ska börja bryta sig loss från familjen, ta mer ansvar för sitt eget liv och sin hälsa. För ungdomar finns därför en väl utarbetad metod för biopsykosocial anamnestagning som kallas HEADSS. (Home, Environment, Education and Employment, Eating, peer-related Activities, Drugs, Sexuality, Suicide/depression, and Safety from injury and violence). Denna kan med fördel användas i alla möten med ungdomar som söker för menstruationssmärta då vi vet att smärta är ett symtom som påverkas av alla delar i livet.

Symtom

Symtomen hos barn och unga med endometrios skiljer sig inte nämnvärt jämfört med vuxna. Möjligen har ungdomar ofta en mer varierande symtombild.

Vanliga symtom är:

  • Menstruationssmärta
  • Kronisk bäckensmärta (> 6 månaders smärta utan cyklicitet)
  • Ovulationssmärta
  • Tarmbesvär, buksvullnad, förstoppning, diarré, smärta vid tarmtömning
  • Urinvägsbesvär, trängningar, dysuri, pollakisuri, nokturi och igångsättningssvårigheter
  • Djup samlagssmärta och/eller smärta vid användande av tampong
  • Sömnstörningar, trötthet
  • Illamående/kräkning kopplat till smärtan
  • Blödningsrubbningar. Långdragna, rikliga blödningar. Kort menstruationscykel. Spotting premenstruellt. Mellanblödningar
  • Allmän sjukdomskänsla såsom trötthet, bristande energi, illamående och sömnbrist
  • Nedstämdhet
  • Under pågående smärtskov, lätt förhöjt CRP och LPK

Mindre vanliga symtom är:

  • Förhöjd kroppstemperatur (upp till 39 grader)
  • Hematuri
  • Blödning från ändtarmen

Ovanliga symtom är:

  • Smärta i ärr eller i nära anslutning till ärr efter tidigare kirurgi, (laparoskopi, sectio)
  • Ileus
  • Flanksmärta (uretärengagemang vilket kan ske helt tyst)
  • Blödning från naveln
  • Pneumothorax (katamenial, dvs uppstår i samband med menstruation)
  • Hemoptys (lungengagemang)

 

Kvalificerat ultraljud och MR

När hormonbehandling inte haft fullgod effekt bör man gå vidare med gynekologisk undersökning i de fall det lämpar sig samt någon form av bilddiagnostik. Man bör ha utvärderat minst 2 olika hormonella behandlingar under minst 3 månader vardera innan fortsatt utredning är indicerad.

De allra flesta barn och unga som har endometrios har tidiga stadier av sjukdomen, men det finns även flera nya rapporter om att även unga patienter kan ha mer avancerad sjukdom.

Målet med bilddiagnostik är att om möjligt ställa diagnos och framför allt utesluta att det inte rör sig om djupt infiltrerade endometrios som kan kräva kirurgisk behandling. Man vill också ta reda på om det kan röra sig om mer ovanliga orsaker till sekundär dysmenorré så som anatomiska avvikelser, adenomyos, ovarialcystor etc.

Kvalificerat ultraljud är förstahandsmetoden hos vuxna men när det gäller barn kan detta vara en svår undersökning att genomgå beroende på ålder, mognadsgrad och sexualdebut. Ett alternativ kan vara rektalt ultraljud men båda metoderna ska noggrant övervägas i samråd med patienten och eventuellt vårdnadshavare.

Om det inte lämpar sig med kvalificerat ultraljud kan MR vara ett alternativ även för den unga patienten. Men MR kan oftast ej påvisa endometrios i peritoneum om den ej penetrerat djupare vävnad. Det är dessutom en statisk undersökning där det kan vara svårt att bedöma sammanväxningar och smärtutbredning. Endometriom kan dessutom vara svåra att skilja från funktionella cystor, så som corpus luteum-cystor.

Det är viktigt att informera patient och vårdnadshavare om att man oftast inte kan visualisera endometriosförändringar hos barn och unga med hjälp av ultraljud eller MR men att detta inte utesluter att det ändå rör sig om endometrios.

Vid negativ undersökning men fortsatt misstanke om endometrios går man vidare i behandlingstrappan. Om patienten har fortsatta besvär bör bilddiagnostik upprepas längre fram.

Diagnostisk laparoskopi

De svenska rekommendationerna är att man bör avstå laparoskopi hos barn och unga med tanke på att det kan vara svårt att identifiera endometriosförändringar hos dem då de ofta ännu ej utvecklat de typiska förändringar man kan se hos vuxna. En negativ laparoskopi utesluter alltså inte endometrios. Riskerna bedöms därigenom vara större än vinsterna med laparoskopi.

I europeiska och amerikanska guidelines skriver man att man kan överväga diagnostisk laparoskopi hos patienter som ej svarar på hormonell behandling där misstanken om endometrios är stark.

 

Behandling vid endometrios och svår menstruationssmärta hos barn och unga

Hormonbehandling

Vid hormonbehandling vill man sänka kroppens egna östrogennivåer så mycket som möjligt för att ”svälta” ut endometrioshärdarna. Med hormonbehandlingen eftersträvas amenorré och anovulation som tecken på att man har nått låga östrogennivåer, men ofta är det inte tillräckligt för att uppnå smärtfrihet. Då behöver man öka hormondoserna ytterligare eller kombinera flera preparat trots att man uppnått amenorré och anovulation.

Behandlingen av barn och unga skiljer sig inte från den som ges till vuxna men det finns en del aspekter att ta hänsyn till:

  • Uppföljning gällande följsamhet och biverkningar bör ske redan inom en månad. Detta kan utföras av barnmorska eller sjuksköterska.
  • Utvärdering av effekten ska senast ske efter tre månader.
  • Överväg långtidsverkande preparat (LARC, hormonspiral, p-stav eller p-spruta) vid samtidigt behov av säkert preventivmedel och svårigheter att komma ihåg tabletter.
  • Vid användning av LARC såsom hormonspiral eller p-stav vilka är mellandoserade gestagena preventivmedel behöver dessa inte sällan kompletteras med annat hormonpreparat för att uppnå behandlingsmålet.
  • Inte sällan krävs kombinationer av hormoner för att uppnå acceptabel effekt.

 

En allmänt accepterad terapistege för hormonbehandling är:

A. Hormonella preventivmedel

B. Mellan- och högdoserade gestagener

C. Kombinationer av A + B

D. GnRH-agonister (handläggs av endometriosspecialist)

 

A. Hormonella preventivmedel

Kombinerade preventivmedel eller enbart gestagena preventivmedel bör prövas i första hand. Denna behandling kan primärt handläggas av primärvården som hälsocentral eller ungdomsmottagning utifrån lokal tillgänglighet.

Kombinerade preventivmedel innehåller östrogen + gestagen och ges i långcykelbehandling, dvs. man hoppar över ”sockerpillren”/gör inget uppehåll och undviker därmed blödning. För att även minimera biverkningar och därmed öka compliance är det ibland nödvändigt att pröva olika kombinerade p-medel innehållande andra substanser.

Exempel på kombinerade p-medel:

  • Tabletter ”p-piller”: ska vara monofasiska och gestagendominerade. Här finns flera alternativ till exempel: etinylestradiol + levonorgestrel
  • Vaginalinlägg ”p-ring”: etinylestradiol + etonogestrel
  • Plåster ”p-plåster”: etinylestradiol + norelgestromin

Enbart gestagena preventivmedel (L=lågdoserat, M=mellandoserat, H=högdoserat):

  • Minipiller (L): Noretisteronacetat (NETA), lynestrenol (bör alltid kombineras med andra preparat för att nå tillräcklig effekt)
  • Mellanpiller (M): Desogestrel, drospirenon
  • Implantat (M): Etonogestrel
  • Intrauterint inlägg (L): Levonorgestrel
  • Depotinjektion (H): Medroxiprogesteronacetat (MPA)

 

B. Mellan- och högdoserade gestagener

När nivå A ej fungerar optimalt går man vidare till behandling med andra gestagener än de preparat som är registrerade som preventivmedel. Dessa har ofta god effekt på blödningar och smärta, samt på sikt även på andra symtom såsom tarm- och urinvägsbesvär samt djup samlagssmärta hos den unga patienten. De ges som kontinuerlig behandling och har också preventivmedelseffekt vid doser enligt nedan.

Mellandoserat gestagen:

  • Dienogest (ingår ej i högkostnadsskyddet) 2 mg, 1–2 tabletter/dag. 2 mg/dag hämmar ovulationen och har därmed preventivmedelseffekt

Högdoserade gestagener:

  • Tabletter: Medroxiprogesteronacetat (MPA)
  • Depotinjektion ”p-spruta”: MPA
  • Tabletter: NETA

MPA:

Provera: Tablett 10 mg, 2 – 4/dag. Normal startdos 2 tabletter/dag. 10 mg/dag hämmar ovulationen och har därmed preventivmedelseffekt. Bör prövas som första behandling när hormonella preventivmedel ej givit fullgod effekt.

Depo-Provera: Intramuskulärt högdoserat gestagen i depåform, D–MPA som primär behandling mot dysmenorré rekommenderas ej vid behandling av barn annat än i undantagsfall då det oftast krävs att injektionerna ges med tätare intervall än var tredje månad, se nedan.

NETA:

Primolut-Nor: Tablett 5 mg 2 – 4/dag. Normal startdos 2 tabletter/dag. 10 mg/dag hämmar ovulationen och har därmed preventivmedelseffekt. OBS! En viss del av NETA omvandlas till etinylestradiol i kroppen. Vid dygnsdoser på 5 – 10 mg uppnås samma östrogenhalt som med kombinerade p-piller. Därför bör man vid denna behandling beakta samma kontraindikationer som vid förskrivning av östrogeninnehållande preparat. Omvandlingen till etinylestradiol kan också påverka dysmenorré och eventuell endometrios negativt. Kontinuerlig behandling med NETA används inte på denna indikation i någon större utsträckning i Sverige.

Det vetenskapliga underlaget för behandling av barn med högdoserade gestagener är bristfälligt, men det finns en lång erfarenhet av behandling av barn och unga med MPA och NETA, se nedan.

 

C. Olika kombinationer av hormonella preventivmedel och/eller mellan- och högdoserade gestagener

Inte sällan kan det vara av värde att pröva kombinationer av olika preparat för att uppnå acceptabel effekt med så få biverkningar som möjligt.

 

D. GnRH-agonister

  • Nässpray: nafarelin, buserelin
  • Depotinjektion: buserelin, leuprorelin, triptorelin
  • Implantat: leuprorelin, goserelin

Det är ovanligt att unga individer behandlas med GnRH-agonist pga biverkningar. Denna typ av behandling ska skötas av endometriosspecialist.

 

Att tänka på vid hormonbehandling

För att uppnå blödningsfrihet och god effekt på menstruationssmärtan behövs ofta kombinationer av olika hormonpreparat.

Till exempel:

  • P-stav med tillägg av peroralt gestagen, till exempel desogestrel eller drospirenon som kontinuerligt tillägg eller vid blödningsgenombrott
  • P-stav och kombinerade preventivmedel
  • Kombinationer av kombinerade preventivmedel och peroralt gestagen; desogestrel, drospirenon, dienogest, MPA eller NETA
  • Hormonspiral med tillägg av gestagen (ex MPA) eller kombinerade p-piller

Hormonspiral finns i olika styrkor där Mirena /Levosert är att föredra vid endometrios. Spiralen bör ej appliceras under perioder med hög smärtaktivitet för att undvika bakslag på grund av svår smärta under och efter insättningen, vilket kan leda till att den unga snabbt önskar avsluta behandlingen. Insättning av spiral är mer smärtsamt hos en individ med endometrios och smärtan kan sitta i flera veckor efter insättning. Det är viktigt att ge denna information till ungdomen och att ha en plan för smärtlindring.

Hormonspiral behöver ofta kombineras med perorala hormonpreparat hos unga med svår dysmenorré/endometrios. Bakgrunden är att de flesta har normal ovarialaktivitet vid användning av hormonspiral. Hormonspiral behöver på denna indikation bytas tidigare än den rekommenderade tiden för antikonception, ofta efter tre år.

Biverkningar av hormonbehandling är vanligt och uppföljning och information är viktigt för god följsamhet av behandlingen. Biverkningarna är i stort sett desamma för barn och unga som för vuxna. Ofta är biverkningarna inte lika uttalade, framför allt vad gäller påverkan på humör och psyke, men förvärrad acne och viktuppgång kopplat till ökad aptit är vanliga biverkningar. Viktuppgång kan i viss mån förebyggas med kostråd, vilket också kan ha positiv effekt på tarmbesvär med smärtor. I enstaka fall kan redan låga gestagendoser ha en påtagligt negativ effekt på den psykiska hälsan. Behandlingen måste då avbrytas omedelbart.

Effekten av högdoserade gestagener på benmetabolismen på barn är bristfälligt studerad och det finns ingen evidens för hur skelettet påverkas eller hur uppföljning av detta bör planeras. I SFOG-Råd om Endometrios rekommenderas därför vid kontinuerlig behandling med högdoserade gestagener på barn under 18 år på indikationen endometrios/svår menstruationssmärta, att DXA-mätning av bentätheten utförs i början av behandlingen samt efter ett års behandling. (se vidare ”SFOG-Råd om endometrios, del 15 Barn och unga med svår dysmenorré/endometrios”: https://www.sfog.se/media/337244/del-3-sjukdomsbeskrivning-endometrios-201216.pdf)

 

Kirurgisk behandling

Det finns inga publicerade randomiserade studier som visar att kirurgi skulle vara mer effektivt än medicinsk behandling av endometrios, vare sig för barn eller vuxna. I vissa fall kan dock kirurgi vara nödvändigt och det finns tillförlitliga data för att endometrioskirurgi (jämfört med enbart diagnostisk laparoskopi) minskar smärta vid mild till måttlig sjukdom och ökar chanserna till spontan graviditet. Antalet kirurgiska ingrepp bör minimeras och bör utföras av gynekolog med god kännedom om endometrioskirurgi.

Det är dock ovanligt att unga har endometriosförändringar som behöver åtgärdas kirurgiskt och laparoskopi på barn och unga med misstänkt endometrios ska inte ske i diagnostiskt syfte, utan endast ske i särskilda fall med stark misstanke om endometrios och där man tror att kirurgisk behandling kan gagna patienten.

Hos barn och unga är endometrios ofta svårdiagnostiserad med laparoskopi på grund av sjukdomens naturalförlopp. Förändringarna kan se annorlunda ut tidigt i förloppet (genomskinliga och/eller röda) och det kan ta upp till 10 år efter den första menstruationen innan de typiska endometriosförändringarna blir tydligt synliga. Ett falskt negativt resultat kan äventyra den fortsatta behandlingen, vilket i sin tur kan leda till att sjukdomen förvärras. Laparoskopi är dessutom förenat med risk för komplikationer och bedöms ej vara kostnadseffektivt.

Om anamnes samt utredning med kvalificerat ultraljud eller magnetisk resonanstomografi (MR) inger misstanke om djupt infiltrerande endometrios bör patienten remitteras till ett NHV-E centrum (nationellt centrum för högspecialiserad vård inom endometrioskirurgi) för ställningstagande till kirurgisk behandling.

 

Smärtlindrande behandling

  • Paracetamol och COX-hämmare i rätt dos
  • TENS, värme
  • Opioider skall ej ges till individer under 25 år pga risk för biverkningar och tillvänjning

 

Fysisk träning

Träning är mycket viktigt för att stärka kroppen, minska risken för mer generella smärttillstånd, motverka felställningar/felbelastning i skelettet och motverka smärtsamma muskelspänningar. Att få hjälp av en fysioterapeut är ofta mycket värdefullt.

 

Övrig behandling

  • Vid IBS-liknande magbesvär kan tarmreglerande läkemedel som Inolaxol eller Vi-Siblin ge bra effekt
  • Samtalsstöd
  • Information om sjukdomen

 

Behandlingseffekt

Många barn och unga med menstruationssmärta har en primär dysmenorré (dvs ingen bakomliggande patologi) och svarar bra på NSAID och hormonell behandling.

Men mer än 60% av barn och unga med menstruationssmärta som inte har tillräcklig effekt av NSAID har en bakomliggande endometrios. Siffran är sannolikt högre hos de som även testat hormonbehandling utan fullgod effekt. Nästa steg i diagnostiken är alltså att utvärdera behandlingseffekten av påbörjad behandling.

Behandling sätts in och väljs med utgångspunkt från patientens besvär och behöver inte föregås av någon gynekologisk undersökning särskilt inte om patienten är virgo.

Hos barn och unga som har fullgod effekt av hormonbehandling som utvärderats och följts upp på ett adekvat sätt behöver man inte driva diagnostiken vidare. Det är däremot viktigt att informera om att de ska återkomma vid försämring.

 

 

Referenser

SFOG-Råd om Endometrios https://www.sfog.se/start/kunskapsstoed/gynekologi/endometrios/

ESHRE Guideline Endometriosis 2022 https://www.eshre.eu/Guideline/Endometriosis

Nationella Riktlinjer för vård vid Endometrios. Socialstyrelsen 2018. https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/riktlinjer-och-utvarderingar/endometrios/

Nezhat, C.H. ed. Endometriosis in Adolescents. A Comprehensive Guide to Diagnosis and Management Springer Nature Switzerland AG 2020 https://doi.org/10.1007/978-3-030-52984-0

Geysenbergh B, Dancet EAF, D'Hooghe T. Detecting Endometriosis in Adolescents: Why Not Start from Self-Report Screening Questionnaires for Adult Women? Gynecol Obstet Invest 2017;82:322-328

Greene R, Stratton P, Cleary SD, Ballweg ML, Sinaii N. Diagnostic experience among 4,334 women reporting surgically diagnosed endometriosis. Fertil Steril 2009;91: 32-39

ACOG Committee Opinion No 760 Dysmenhorrea and Endometriosis in the adolescent. 2018

Hugh S Taylor, Endometriosis is a chronic systemic disease: clinical challenges an novel innovations. Lancet 2021, 397: 839-52

Malinak LR, Buttram VC, Elias S, et al. Heritage aspects of endometriosis. II. Clinical characteristics of familial endometriosis . Am J Obstet Gynecol 1980; 137: 332–7

Dietrich JE, Millar DM, Quint EH. Obstructive reproductive tract anomalies. J Pediatr Adolesc Gynecol 2014; 27: 396–402

Shah DK, Missmer SA. Scientific investigation of endometriosis among adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol 2011; 24: S18-19

Söderman L, Edlund M, Marions L. Prevalence and impact of dysmenorrhea in Swedish adolescents. Acta Obstet Gynecol Scand. 2019; 98: 215–221

Zannoni L et al. Endometriosis in Adolescence: Practical Rules for an Earlier Diagnosis. Pediatric Annals. 2016;45: 332-5

Dun EC, Kho KA, Morozov VV, et al. Endometriosis in adolescents. JSLS 2015; 19( 2 ): e2015.00019

Audebert A, Lecointre L, Afors K, et al. Adolescent endometriosis: report of a series of 55 cases with a focus on clinical presentation and long-term issues. J Minim Invasive Gynecol 2015; 22 :834–40

 

 

Barn och tonåringars rättigheter i sjukvård

Barnrätt i vårdens lagar

Barnanpassad sjukvårdsmiljö - involvera barnen 

Barnrättsperspektivet från Sveriges Kommuner och Regioner 

 

 

Författare:
Måns Palmstierna Burenius
Anna-Sofia Melin
Camilla Rahm

Logotyper för de organisationer som medverkat i projektet. Endometriosförening, svenska skolläkar föreningen, barnendometriosfonden, svenska barnmorskeförbundet, regionernas ömsesidiga försäkringsbolag, Svensk förening för Obstetrik och Gynekologi, Riksföreningen för skolsköterskor och svenska föreningen för ungdomsmedicin